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Bettnässen (Enuresis)

Einnässen an sich ist keine Krankheit, sondern ein Symptom mit verschiedenen Ursachen. Dementsprechend unterschiedlich kann die Behandlung ausfallen. Einnässen ist im Kindesalter sehr häufig, man nimmt an, dass etwa 10% der Siebenjährigen und noch 1-2% der Jugendlichen betroffen sind.

Jedes Kind braucht unterschiedlich lange, bis diese Reifung abgeschlossen ist und die Tage und Nächte „trocken" sind. Bis zum Ende des fünften Lebensjahres spricht man noch nicht von Bettnässen, sondern nur von einer verzögerten Entwicklung. Wenn das Kind auch danach noch regelmäßig einnässt, sollte eine Untersuchung veranlasst werden.

Einnässen und Bettnässen hat aber auch nach dem sechsten Lebensjahr eine hohe Besserungsrate und kann auch gut behandelt werden. Die Behandlung der Enuresis richtet sich nach der Ursache der Störung.

Definition

Von Bettnässen spricht man, wenn ein Kind im Alter von fünf Jahren oder älter und einem Intelligenzalter von zumindest 4 Jahren noch regelmäßig einnässt. Die Symptome müssen in einer Intensität von mindestens 2mal pro Monat auftreten und länger als 3 Monate bestehen, bei Kindern über 7 Jahren spricht man schon bei einmal Einnässen pro Monat von Bettnässen. Einnässen zählt zu den häufigsten psychosomatischen Erkrankungen im Kindesalter. Organische Ursachen müssen abgeklärt und ausgeschlossen werden.

Einnässen wird in das tagsüber auftretende Einnässen (Enuresis diurna) und das nächtliche Einnässen (Enuresis nocturna) eingeteilt, kann aber auch kombiniert auftreten. Weiters unterscheidet man eine primäre (das Kind war noch nie dauerhaft trocken) und einer sekundären Enuresis (das Kind nässt wieder ein, nachdem es schon dauerhaft trocken war).

Bis zum Ende des fünften Lebensjahres spricht man noch nicht von Bettnässen, sondern nur von einer verzögerten Entwicklung. Wenn das Kind auch danach noch regelmäßig einnässt, handelt es sich um eine behandlungswürdige Problematik.

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Häufigkeit

Vom nächtlichen Einnässen sind ca. zehn Prozent der Siebenjährigen betroffen, Im Alter von 5 Jahren ist die Geschlechterverteilung noch ausgewogen, im Alter von 11 Jahren sind Buben etwa doppelt so häufig betroffen. Mädchen sind häufiger vom Einnässen tagsüber betroffen. Bei Jugendlichen sind noch ca. 1-2% betroffen. Am häufigsten ist die primäre Enuresis mit etwa 75 Prozent, während auf die sekundäre Enuresis 25% entfallen. 80% der Kinder haben nächtliches Einnässen, 5% am Tag 5%, und 15% nässen sowohl am Tag als auch nachts ein.

Es gibt oft eine familiäre Häufung, die Wahrscheinlichkeit Bettnässer zu werden liegt bei 75%, wenn es in der Familie ebenfalls Bettnässer gab oder gibt.

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Trocken werden als normaler Reifungsprozess

Trocken werden ist ein Reifungsprozess. Jedes Kind braucht, so wie bei allen anderen Entwicklungsschritten, unterschiedlich lange, bis diese Reifung abgeschlossen ist und die Tage und Nächte „trocken“ sind. Kinder lernen frühestens ab dem zweiten Lebensjahr, ein Gefühl für die Blasenfüllung zu entwickeln, die vollständigen Mechanismen zur Blasenkontrolle sind frühestens Ende des vierten Lebensjahres ausgereift. Viele 3-jährige Kinder sind bereits trocken, aber es können noch leicht "Unfälle" passieren. Die Geburt eines Geschwisterchens, Verlust einer Bezugsperson, Familiäre Irritationen unterschiedlicher Art sind nur einige Beispiele, die zu Rückfällen führen können. In der psychischen Entwicklung müssen eine Reihe von Schritten bewältigt werden damit ein Kind mit 3 bis 4 Jahren trocken sein kann. Dazu gehören Entwicklungsschritte wie Autonomie, Zurechtkommen mit Trennungen, ein entsprechender Umgang mit Ängsten, Aggression und Geschlechtsdifferenzierung sowie  die  Identifizierung mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil und auch die Auseinandersetzung mit. Beziehungen innerhalb der Familie. Auch von der intellektuellen Entwicklung her  bedarf es auch laut Definition eines Intelligenzalters von zumindest 4 Jahren, um diesen Entwicklungsschritt zu bewältigen.

Der spielerische  Umgang mit "Ersatzausscheidungsprodukten" (Pritscheln mit Wasser, etc…)  und das Interesse an der Erforschung der Genitalien stellen normale Begleiterscheinungen dieser Entwicklungsphase dar und gehen dem Trockenwerden  häufig voraus und begleiten es. Auf körperlicher Ebene kommt es zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahr üblicherweise durch die Bildung entsprechender Hormone zu einer ausreichenden Konzentration des Harnes in der Nacht. Eine langsamere Entwicklung ist möglich, ohne dass eine Störung vorliegen muss, allerdings sollte die Zeit genutzt werden um die Ursachen der Verzögerung zu klären und gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen zu überlegen.

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Ursachen

Bei der primären Enuresis geht man meist von einer gesamten  Entwicklungsverzögerung aus, die auch mit einer emotionalen Unterversorgung des Kindes oder einer emotionalen Überforderung der Eltern einhergehen kann. Bei ansonsten altersgemäßer Entwicklung kann auch ein Hormon (Vasopressin oder ADH) eine wichtige Rolle spielen, das den Wasserhaushalt und die Blasenfüllung steuert und bewirkt, dass sich die Blase nachts weniger füllt. Das hat zur Folge, dass man nachts weniger oder gar nicht zur Toilette muss. Diese hormonelle Steuerung kann bei der primären Enuresis noch nicht ausreichend entwickelt sein. Die Nieren von Säuglingen und Kleinkindern produzieren über 24 Stunden eine gleichmäßige Harnmenge, mit dem Älterwerden wird in der Nacht weniger, aber konzentrierterer Harn ausgeschieden. Dieser Rhythmus entwickelt sich beim Kind erst und braucht Zeit.

Psychische Probleme können bei der primären Enuresis sowohl eine Ursache  als auch eine Folge  der Störung sein. Die Wechselwirkungen der organischen Blasenfunktionen mit nervösem Geschehen sind bekannt. Wenn ein Kind, das bereits trocken war, wieder einnässt also bei der sekundären Enuresis,  finden  sich oft Situationen im Umfeld, die für das Kind belastend sind wie etwa Verluste im weitesten Sinn wie zum Beispiel Trennung, Scheidung, Todesfälle, Geburt eines Geschwisters aber auch extreme Armut, Delinquenz der Eltern, Deprivation, Vernachlässigung, mangelhafte Unterstützung bei Entwicklungsschritten. Das Einnässen kann in diesen Fällen Zuwendung in Form von Versorgungshandlungen durch Eltern mit sich bringen. Letztlich kann jede Form der inneren Beunruhigung  die Blasenfunktion negativ beeinflussen. Es muss aber weder bei der primären noch der sekundären Form stets ein äußerer Belastungsfaktor gegeben sein. Häufig sind es auch innere Konflikte des Kindes, die zum Symptom des Einnässens führen können. Nicht selten bestehen neben dem Symptom des Einnässens noch weitere Verhaltensauffälligkeiten, die hinweisend sein können.

Selbstverständlich müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden. Die häufigste körperliche Ursache für Einnässen während des Tages ist der Harnweginfekt, Weitere organische Ursachen welche auch hinsichtlich nächtlichen Einnässens ausgeschlossen werden müssen sind beispielsweise bestimmte epileptische Erkrankungen, Diabetes, neurologische Störungen oder Fehlbildungen der Harnwege (beispielsweise eine Harnröhrenverengung oder eine Fehlmündung der Harnröhre).

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Symptome

Die primäre Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch tiefen Schlaf mit schwerer Erweckbarkeit und eher häufigem Einnässen mit großen Harnmengen. Das Kind vollzieht letztlich eine Handlung (urinieren), bei der es normalerweise wach ist, ohne aufzuwachen. Neben dem Einnässen bestehen gelegentlich andere Symptome einer Entwicklungsverzögerung oder Verhaltensauffälligkeit.

Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich ebenfalls häufig psychische Begleitsymptome anderer Art, das Einnässen kann mit plötzlichen und unerwarteten Veränderungen im Leben des Kindes verknüpft sein, muss es aber nicht.

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Diagnose

Die Diagnostik beim Kinderarzt beginnt mit einer ausführlichen Befragung über die Symptome und die bisherigen Behandlungsmaßnahmen. Eine körperliche Untersuchung und eine Untersuchung des Harns muss ebenso wie eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Nieren durchgeführt werden, um körperliche Fehlbildungen auszuschließen.

In seltenen Einzelfällen  kann  es hilfreich sein, die Häufigkeit des Wasserlassens und die entsprechende Harnmenge in einem 24-Stundenprotokoll zu notieren.

Finden sich in dieser Basis-Untersuchung Hinweise auf eine organische Ursache, so können weitere diagnostische Schritte nötig sein. Sind von medizinischer Seite keine Auffälligkeiten feststellbar, ist eine Überweisung zur psychologischen Diagnostik zu empfehlen. Hier kann auch eine entsprechende Behandlung veranlasst werden wie etwa eine Erziehungsberatung, Kindertherapie oder auch Familientherapie.

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Sauberkeitserziehung

Den richtigen Zeitpunkt sollte das Kind selbst durch sein Interesse für die Ausscheidung bestimmen. Übermäßiges Sauberkeitstraining fördert den Reifungsprozess nicht, eine Hausregel lautet: „Wenn das Kind freihändig die Stiege hinunter gehen kann, kann  mit dem Sauberkeitstraining begonnen werden.“ Das bedeutet, dass Sie als Eltern aber auch wachsam für das Interesse und die Signale Ihres Kindes sein sollten um ihm auch ein Töpfchen oder die Toilette anbieten zu können, wenn es seinerseits dazu bereit ist. Weder verfrühtes mit Druck durchgeführtes Toilettentraining noch eine zu späte Sauberkeitserziehung, die diesen Schritt dem Kind selbst überlässt, sind hilfreich. Ihr Kind braucht nun Ihre Unterstützung um mit dem Sauberwerden zurechtzukommen.

Loben Sie Ihr Kind, wenn es ins Töpfchen oder WC gemacht hat und sehen Sie es auch so, dass alle Ausscheidungsprodukte aus der Sicht des Kindes ein Geschenk an Sie darstellen. Erwachsene wissen, was Ausscheidungsprodukte sind; ein Kleinkind betrachtet es aber eine gewisse Zeitlang eher so, dass es sich um etwas von ihm Geschaffenes handelt, das den Eltern eine Freude macht, sofern es ihnen zum richtigen Zeitpunkt überreicht wird. Das gezielte Trennen von den Ausscheidungsprodukten fällt den Kindern oft nicht leicht, da es für sie nicht tote Materie darstellt, sondern irgendwie zu ihrem Körper gehört, gar nicht viel anders, als ihre Körperteile. Das kann die Kinder auch ängstigen. Sobald es das Kind aber geschafft hat  das Töpfchen oder WC zu benutzen, erzeugt dies aber im Kind ein Gefühl von Selbständigkeit und wachsendem Selbstwertgefühl. Das Misslingen umgekehrt stellt einen Einbruch in der Selbstständigkeit dar. Trösten Sie Ihr Kind bei Missgeschicken und ermutigen Sie es, das es früher oder später klappen wird. Am meisten leidet das Kind selbst unter seinen Misserfolgen, auch wenn  es dies nach außen hin manchmal gar nicht so zeigt. Dem Kind hilft es  wenn die Eltern es unterstützen und ihm das Gefühl geben, auch in dieser Situation  beizustehen, so können Sie mögliche folgende Schwierigkeiten hintanhalten.

Vermeiden sie unbedingt jede Art von Strafen! Manche Eltern denken, dass ihr Kind ihnen das Bettnässen zu Fleiß macht um sie zu ärgern. Dies ist aber kein absichtlicher willentlich steuerbarer Akt, was oft nicht gleich erkennbar ist. Da es sich bei der Harnkontrolle um eine Mischung aus unwillkürlich ablaufenden bewussten Handlungen handelt, glauben viele Eltern, dass einfacher Trotz, Unaufmerksamkeit oder Bequemlichkeit im Spiel ist und folgern, dass mit Strafen, Vorwürfen oder Ermahnungen dem Problem beizukommen sei. Die Blasenmuskulatur ist letztlich von nervösen Einflüssen abhängig. Das macht sich auch beispielsweise dann bemerkbar, wenn man in besonders stressbehafteten Momenten( vor großen Prüfungen o.ä. ) häufiger die Toilette aufsuchen muss. Unter seelischer Anspannung können nur geringere Mengen behalten werden, während unter seelischer Entspannung weit größere Mengen an Harn in der Blase behalten werden können. Unter erregenden nervösen Einflüssen kommt die Blase nachts nicht zur nötigen Entspannung und es kommt bereits bei kleineren Flüssigkeitsmengen zum Zusammenziehen der Blase ohne dass ein Weckreiz erlebt wird. Die emotionale Entspannung kann wesentlich sein. Da aber oft für die Eltern nicht erkennbar ist, wodurch eine innere Anspannung besteht, kann die psychologische Diagnostik und Unterstützung ein wichtiger Schritt sein.

Wichtig ist es  auch, die Anatomie und Funktion der Ausscheidungsorgane mit dem Kind zu besprechen und allgemein Aufklärungsarbeit über den Körper und kindgerechte  allgemeine Aufklärung über Babys  und  über die Geschlechtsorgane zu geben. Es gibt mittlerweile viele gute Aufklärungsbücher für Kindergartenkinder, die zur Unterstützung gut geeignet sind. Klare Information nehmen die Angst. Auch ein Erklären, dass es  noch viele andere Kinder gibt, die das gleiche Problem haben. ist ein wichtiger Hinweis.um das Kind zu entlasten.

Die erfolgreiche Blasenkontrolle am Tag bedeutet nicht zwangsläufig auch eine Blasenkontrolle nachts.

In den letzten Jahrzehnten (andere Erziehungsstrategien, auch mit der Einführung von Wegwerfwindeln) hat sich der durchschnittliche Zeitpunkt des Beginnes der Sauberkeitserziehung um ein bis zwei Jahre nach hinten verlagert. In den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde bei 95 Prozent der Kinder noch vor dem ersten Geburtstag mit Toilettentraining begonnen, in den 80er Jahren nur noch bei zehn Prozent. War in den 60er Jahren ein übertriebenes und problematisches überstrenges Sauberkeitstraining zu beobachten, das die Kinder häufig sehr unter Druck brachte, schlägt derzeit das Pendel in die andere Richtung aus. Oft  wird viel zu lange gewartet und die Problematik wird bagatellisiert, wodurch die Kinder nicht die nötige Unterstützung erhalten. Verzögertes Trockenwerden blockiert das Kind letztlich auch in anderen Entwicklungsschritten und erzeugt nicht selten bei Kind und /oder Eltern einen nicht zu unterschätzenden Leidensdruck.

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Die Windeln

Windeln soll man nachts verwenden, solange das Kind nicht die meiste Zeit trocken ist. Es sollte allerdings auch kein Kind gezwungen werden, Windeln tragen zu müssen. Verwenden Sie Windeln nicht als Strafe! Natürlich soll auch kein Kind gezwungen sein, in einem nassen Bett zu schlafen. Hier können saugbare Betteinlagen oder so genannte „Bettnässer-Unterhosen“ aus Stoff für Kinder hilfreich sein. Geben Sie Ihrem Kind auch wieder Selbstsicherheit, indem Sie es ermutigen, andere Tätigkeiten auszuführen, die seinem normalen Alters- und Entwicklungsstand gerecht sind.

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Therapie

Die Behandlung richtet sich nach der Art des Einnässens. Nur eine genaue diagnostische Abklärung sowohl der medizinischen als auch der psychischen Komponenten durch Kinderpsychologen kann Aufschluss darüber geben, welche Form der Behandlung für das jeweilige Kind geeignet ist. Das kann sowohl eine medizinische Behandlung als auch eine Psychotherapie und Erziehungsberatung oder auch beides umfassen. Durch den Kinderarzt erfolgt nach dem medizinischen Ausschluss von organischen Ursachen eine Beratung und Information der Familie und gegebenenfalls eine Empfehlung zur weiteren psychologischen Diagnostik.

Die psychologische Diagnostik

Kinderpsychologen sind darauf geschult, mittels Spielen, Tests und Gesprächen die hinter der Symptomatik des Bettnässens liegenden Probleme des Kindes zu erfassen und darauf aufbauend weitere Schritte einzuleiten.

Je nach Hintergrund der Problematik wird mit den Eltern gemeinsam versucht, dem Kind mit seinen Problemen behilflich zu sein und ein Verständnis für die zugrundeliegende Problematik zu bekommen. Da das Kind im elterlichen Umfeld lebt und die Eltern seine wichtigsten Bezugspersonen sind, ist der Umgang der Eltern mit dem Kind ein zentrales Element. Manchmal ist Erziehungsberatung schon ausreichend, manchmal bedarf es zusätzlicher psychotherapeutischer Unterstützung beim Kind. In einer psychologischen Diagnostik zeigt sich, ob eine Familientherapie sinnvoll sein kann oder eine Entwicklungsverzögerung im Vordergrund steht. Wenn auch andere Bereiche der Entwicklung wie etwa die Sprache oder die Motorik verzögert sind, bietet sich eine gezielte Entwicklungsförderung in entsprechenden Zentren an, die multiprofessionelle Angebote haben ( Ärzte, Psychologen, Logopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten etc.)

Manchmal wird das Führen eines Kalenders mit Eintragung der trockenen Nächte empfohlen. Diese Protokolle (z.B. mit Sonne und Regen) sind bei kleineren Kindern sehr beliebt und erhöhen die Aufmerksamkeit für den zu machenden Lernschritt. Dieses System hat aber nur dann einen Sinn, wenn Ihr Kind in etwa genauso oft trocken wie nass ist und wenn es sich tatsächlich um einen anstehenden Entwicklungssschritt handelt und nicht um den Ausdruck einer zugrundeliegenden psychischen kindlichen Problematik. Hilfreich ist der Kalender vor allem dann, wenn bisher wenig Aufmerksamkeit auf dem Thema vorhanden war und das Trockenwerden bis dato noch nicht thematisiert wurde. In vielen Fällen liegt bereits zu viel Aufmerksamkeit auf dem Symptom, womit dieser Kalender zu einer zusätzlichen Belastung werden kann. Von einer bestrafenden oder bloßstellenden Anwendung muss in jedem Falle abgeraten werden.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach der Art des Einnässens. Nur eine genaue diagnostische Abklärung - sowohl der medizinischen als auch der psychischen Komponenten - kann Aufschluss darüber geben, welche Form der Behandlung für das jeweilige Kind angebracht ist. Das kann sowohl eine medizinische Behandlung als auch eine Psychotherapie oder auch beides umfassen. Der erste Schritt der medizinischen Behandlung besteht in einer Beratung und Information der Familie über das Bettnässen.

Ist Erziehungsberatung nicht ausreichend, beziehungsweise hat sich bei der psychologischen Diagnostik herausgestellt, dass eine psychologische Behandlung notwendig ist, sollte diese in Anspruch genommen werden. Hierbei hat das Kind die Möglichkeit auf spielerische Weise seine Probleme zum Ausdruck zu bringen und mit therapeutischer Hilfe zu bearbeiten. Hierbei ist die regelmäßige  Inanspruchnahme der Therapiestunden ein zentraler Faktor. Aber auch in diesem Fall ist die Einbeziehung der Eltern ein wichtiger Bestandteil.

Wenn die Untersuchung des Morgenharns eine mangelnde Konzentration des Harnes ergibt, kann eine medikamentöse Behandlung helfen. Diese kann auch zur kurz dauernden Therapie, beispielsweise bei Schulausflügen, verwendet werden.

Der Wirkstoff Desmopressin (z.B. Nocutil, Minirin) ähnelt dem körpereigenen Hormon und hilft, den Harn zu konzentrieren und somit die Blasenfüllung zu reduzieren. Das Medikament wird am Abend entweder als Schmelztablette verabreicht. Es ist gut verträglich und zeigt bei richtiger Indikation hohe Erfolgsquoten. Nach entsprechender Behandlungsdauer sind 70 bis 80 Prozent der betroffenen Kinder trocken. Nach etwa zwölf Wochen kann versucht werden, das Medikament abzusetzen.

Eine andere Therapie verwendet ein Medikament, das die Blasenmuskulatur entspannt und somit das Füllvermögen der Blase vergrößert. Auch eine stationäre Behandlung kann bei sonst schwer behandelbaren Kindern notwendig  sein.

Für Kinder ab dem siebenten Lebensjahr stehen Klingelmatten oder Klingelhosen, die beim Einnässen ein Signal abgeben, zur Verfügung. Dadurch wird das Kind geweckt und soll lernen wach zu werden, wenn die Blase gefüllt ist. Den Erfolg einer derartigen Behandlung sehen Sie an den immer kleineren Nässestellen auf dem Bett. Das Ziel der Behandlung ist erreicht, wenn Sie oder Ihr Kind aufwachen, bevor Urin ins Bett geht.

Ein Klingelgerät stellt einen beträchtlichen Aufwand und eine nicht unerhebliche Belastung für die Familie dar. Die genaue Erfolgsrate einer solchen Methode ist nicht genau bekannt, es werden Zahlen zwischen 10 und 60 Prozent berichtet. Die Rückfallquote liegt etwa bei 15 bis 35 Prozent. Bei diesem Verfahren werden die hinter der Symptomatik liegenden Probleme außer Acht gelassen, weshalb sie auch letztlich auch zu kurz greift.

Unnötige Therapieversuche

Zahlreiche Methoden wurden ausprobiert, ohne besonders Erfolg versprechend zu sein. Strafen hilft nicht (dahinter steckt Glaube an eine bewusste Absicht), starke Flüssigkeitseinschränkung am Abend auch nicht, diese kann jedoch eine sekundäre Problematik erzeugen, da sich das Kind bestraft fühlt.. Es ist besser, am Morgen mehr zu trinken, als es am Abend zu verbieten. Das Vermeiden von übermäßiger Flüssigkeitszufuhr am Abend ist aber durchaus sinnvoll.

Wenig aussichtsreich ist ein Blasentraining: Hierbei wird versucht, durch langes Zurückhalten des Harns die Kapazität der Blase zu steigern. Meist besteht aber eine normale Blasenkapazität bei übergroßer Harnmenge.

Es ist auch wenig sinnvoll, das Kind im Schlaf aufs Klo zu setzen, da eine Rhythmusumstellung nur dann erfolgt, wenn das Kind bewusst daran mitarbeitet.

© DDr. Peter Voitl

Weiterführende Lexikoneinträge:

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Der Inhalt dieser Seite wurde am 7. Oktober 2003 erstellt.

Der Inhalt dieser Seite wurde am 14. Juli 2011 letztmalig geändert.